• Google+ Social Icon
  • YouTube Social  Icon

עומרי שדה | פסיכולוג בתל אביב © כל הזכויות שמורות

טיפול קוגניטיבי התנהגותי: מה זה ולמה אפשר לצפות?

אם אתם או מישהו הקרוב אליכם חווה קושי רגשי, כנראה ששמעתם או המליצו לכם על טיפול CBT – טיפול קוגניטיבי התנהגותי. המחקר בעשורים האחרונים מצא שטיפול CBT יעיל עבור מגוון רחב של קשיים רגשיים, כולל חרדה, דיכאון, כעס, קשיים חברתיים, פוסט-טראומה והרשימה נמשכת. אבל מה זה בדיוק טיפול קוגניטיבי התנהגותי?

אולי הדרך הפשוטה ביותר להבין מהו טיפול CBT היא באמצעות מה שהוא מנסה להשיג. הנחת היסוד של CBT היא שבעיות רגשיות מתפתחות כתוצאה מדרכי חשיבה והתנהגות שלמדנו והשתרשו אצלנו לאורך החיים. ולכן, למידה של דרכי חשיבה והתנהגות חדשות – תשפיע על הרגשות והרווחה הנפשית שלנו.

קוגניציה: החלק הקוגניטיבי ב CBT

החלק הקוגניטיבי בטיפול מתייחס למחשבות, לדימויים, לדיבור העצמי ולאמונות היסוד שלנו לגבי 3 דברים: עצמנו ("אני בסדר" או "אני לא בסדר"), לגבי אנשים אחרים ("כולם די חברותיים" או לא), ולגבי העולם ("החיים יפים" או "העולם מקום נורא").

ככל שהמחשבות שלנו יותר מפחידות ("אחרים ישפטו אותי"), כך נרגיש יותר חרדים. ככל שנאמין שהעתיד חסר תקווה, כך נרגיש יותר בדיכאון. ככל שנאמין שדברים צריכים להיות אחרת, כך נרגיש יותר כועסים ומתוסכלים.

הדרך שבה אנו חושבים מכוונת על ידי:

  • הדברים שאנחנו שמים יותר לב אליהם (נטייה להתמקד בדברים שליליים?)

  • האופן בו אנחנו מפרשים את מה שקורה סביבנו (לראות את חצי הכוס המלאה?)

  • החוויות שסביר להניח שנזכור (כמו למשל, הפעם שבה דברים לא הסתדרו לעומת הפעם שכן)

כולנו משתמשים לפעמים באופני חשיבה שלא משרתים אותנו, ואף מקשים עלינו. למשל, אנחנו יוצרים "קטסטרופה" כשאנחנו מוצאים דברים לגמרי מפרופורציה, נדיר שדברים הם כל כך גרועים. שימוש במילים כמו "אף פעם" או "תמיד" זה סימן טוב לכך שאנחנו עושים הכללות יתר, רוב הדברים הרעים קורים איפה שהוא באמצע בין אף פעם לתמיד.

חשוב לזכור שמחשבות הן – רק מחשבות. הן לא עובדות מוחלטות. רוב המחשבות שיש לנו במהלך היום הן זרמים אקראיים של מודעות, שהם בעצם התוצר של המוח היצירתי שלנו. אנשים שונים יכולים לפרש את אותו המצב בדיוק בהמון דרכים שונות.

החלק ההתנהגותי ב CBT

החלק ההתנהגותי בטיפול מבוסס על תיאורית הלמידה. אם שמעתם על הכלבים של פבלוב אז אתם יודעים מה זו התניה קלאסית. פבלוב צלצל בפעמון רגע לפני שהוא נתן לכלבים שלו לאכול. אחרי תקופה מסוימת של חזרה על כך, בכל פעם שהכלבים שמעו צלצול הם הזילו ריר, גם כשלא הוגש להם אוכל. הם למדו שהצלצול מסמן אוכל – וזו התניה קלאסית.

גם תגובות רגשיות יכולות לעבור התניה באופן דומה. לדוגמא: אדם עם פוביה מכלבים עשוי לזכור מקרה בו הוא ננשך על ידי כלב כילד. מטפל CBT יניח שאותו אדם עבר התניה קלאסית לפחד במפגש עם כלב. כלומר, שכלב מסמן עבורו גורם מפחיד ומסוכן.

פבלוב גילה שאם הוא ממשיך לצלצל בפעמון בלי לתת אוכל שוב ושוב, בסופו של דבר, הכלבים הפסיקו לרייר ולמדו שהצלצול כבר לא מסמן אוכל. באופן דומה, אם נחשוף אדם המפחד מכלבים שוב ושוב  לכלבים בלי שיינשך על ידם, הוא ילמד עם הזמן שכלבים אינם מסוכנים ותגובת הפחד האוטומטית שלו במפגש או מחשבה על כלב – תעלם.

החלק ההנהגותי של הטיפול יתייחס לכל הדברים שאנחנו עושים, או נמנעים מלעשות, כדי להתמודד עם הקשיים בחיינו. אלה כוללים התנהגויות לא מועילות כגון: הימנעות מדברים שמפחידים אותנו, תלות בתרופות/סמים/אלכוהול כדי להתמודד עם מצבים מסוימים, צורך בשליטה מוגזמת על אנשים אחרים או מצבים, והתנהגויות אחרות.

הימנעות שוללת מאיתנו את האפשרות לאתגר את החרדה והפחדים שלנו ולבנות ביטחון בכך שאנו כן מסוגלים להתמודד. תרופות מרגיעות, אלכוהול וכד' מסיחים את דעתנו לטווח הקצר או מקהים את החרדה אבל לא פותרים את הבעיה ואפילו מחריפים אותה בטווח הארוך. גם מרדף אחרי שליטה יכול לעזור לנו בטווח הקצר, אבל עלול להסתיר מאחוריו אמונת יסוד של פגיעות – "אם אני לא אשלוט בסביבה שלי, אולי היא תשלוט בי?". הבעיות האלו עשויות להיפתר רק על ידי התמודדות עם החרדות והפחדים שמניעים אותן.

אז איך הקוגניטיבי משתלב עם ההתנהגותי?

אחד המודלים הבסיסיים, שנקרא גם "המשולש הקוגניטיבי", מניח שהמחשבות (החלק הקוגניטיבי), הרגשות וההתנהגות שלנו קשורים אחד לשני, משפיעים ומושפעים אחד מהשני כל הזמן. למשל, אם אדם חושב באופן שלילי – הרגשות שלו וההתנהגות שלו יושפעו בהתאם. או, אם אדם מתנהג באופן מזיק או שלילי – הוא יחווה את ההשלכות השליליות של זה ברמת המחשבה והרגש.

כדי להדגים את זה בפשטות אפשר להסתכל על מודל אחר של CBT המציג את תהליך השרשרת שמתרחש בין המחשבות, הרגשות וההתנהגות שלנו.

התרשים מציג תהליך בו אירוע יוצר מחשבות או מפעיל דמיון (בהתאם לפרשנות שנתנו לאירוע), המחשבות בתורן מעוררות רגשות ולאחר מכן התנהגות. נסתכל על שתי דוגמאות ספציפיות:

1. דוגמא אחת בנושא הפוביה מכלבים שהוזכרה מקודם:

אלון שמפחד מכלבים רואה כלב בהמשך הרחוב (אירוע) -> הוא חושב "אם אתקרב לכלב עוד קצת הוא בטוח ינשך אותי" (מחשבה) -> המחשבה שהוא עלול להיפגע מעוררת אצלו פחד רב ודריכות (רגש) -> הוא עובר מהר לצד השני של הרחוב (התנהגות).

2. דוגמא אחרת בנושא חרדה חברתית:

נועה מתבקשת להציג בישיבה בעבודה את הפרויקט שהסתיים (אירוע) -> היא חושבת "אם אתבלבל ואסמיק כולם יצחקו ותמיד יזכרו לי את זה" (מחשבה) -> היא נמלאת חרדה ומתח ככל שהזמן שלה להציג מתקרב (רגש) -> היא אומרת שהיא לא מרגישה טוב ומבקשת מחברתה להציג במקומה (התנהגות).

דוגמאות אלה מציגות תהליך שרשרת שמתחיל באירוע ונגמר בהתנהגות אבל בפועל תגובת השרשרת משמרת את עצמה וחוזרת שוב ושוב במצבים ואירועים דומים. בדוגמא הראשונה, אלון עובר לצד השני של הרחוב וחושב שהוא "ניצל" מנשיכה רק כי הצליח להתרחק. המסקנה הזו מחזקת את הפחד שלו מכלבים ותגרום לו להתנהג באופן דומה בפעם הבאה. בדוגמא השניה, נועה נרגעת רק כיוון שהצליחה להתחמק מלהציג ובכך מקבעת את חוסר היכולת שלה לדבר מול קהל בעתיד.

התנהגות

רגש

מחשבה

אירוע

מחשבות

רגשות

התנהגות

איך עובד טיפול CBT?

בגלל האופי המעגלי והחזרתי של הקשרים בין מחשבה, רגש והתנהגות, טיפול CBT מכוון ראשית להביא את המטופל למודעות לקיומם של התהליכים האלו בחייו. לאחר מכן, לשבור את המעגל על ידי שינוי של אחד השלבים או כמה מהם, ובכך להביא ללמידה חדשה (התניה קלאסית – זוכרים?) של המטופל לגבי עצמו ויכולותיו. שינויים כאלה יכולים להראות כך, לדוגמא:

שינוי במחשבה: בחינה מחדש של המצב. האם בטוח שהכלב ינשך אותי? כל הכלבים נושכים תמיד? אם כלבים כל כך מסוכנים, למה כל כך הרבה אנשים מגדלים כלבים?

שינוי בהתנהגות: במקום לברוח או להימנע מכלבים באופן מוחלט נעשה ניסיונות הדרגתיים להתקרב לכלבים כדי להעריך מחדש כמה באמת כלבים הם תוקפניים.

שינוי ברגש: את הרגשות עצמם קצת יותר קשה לשנות בגלל האופי האוטומטי שלהם. עם זאת, אפשר לעבוד על תרגילי הרפיה ונשימה כדי להשפיע על הרגש מהכיוון הגופני. החזרה של הנשימה לקצב סדיר ורגוע והרפיית השרירים "תשדר" למוח שהגוף אינו דרוך ואין סכנה, וכך תחושות הפחד והמתח יפחתו באופן משמעותי.

מטפל קוגניטיבי התנהגותי עוזר למטופלים להבין טוב יותר למה הם פיתחו בעיות וקשיים שונים, ויותר חשוב מכך, איזה תהליכים חזרתיים משמרים אותם. השאלות המרכזיות לטיפול הן:

א. איך המחשבות, התנהגות, הגוף, הקשרים הבינאישיים והרגשות שלנו קשורים אחד לשני באופן שמשמר את הבעיות שלנו?

ב. איך אנחנו יכולים לשבור את המעגל ולשנות את זה?

 

מאפיינים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי – מה לצפות בטיפול CBT

קשר טיפולי חזק: כמטפל קוגניטיבי התנהגותי (ופסיכולוג בכלל) אני מבין את האתגרים והקשיים שיכולים לעלות בטיפול. אני יודע שהמטופל צריך לסמוך עלי לפני שנוכל לעבוד באופן יעיל ביחד. אמפתיה, כנות, יחס חיובי ללא תנאי וחום הם מבחינתי יסודות בכל טיפול.

שיתוף פעולה: טיפול CBT מצריך יחסי עבודה קרובים בין המטפל למטופל. המטופל הוא המומחה לחיים שלו, והמטפל הוא מומחה לשיטת הטיפול. שתי ההתמחויות האלה חשובות במידה זהה כדי להשיג את המטרות הרצויות.

הגדרת מטרות: טיפול CBT מכוון להיות גישה טיפולית יעילה וקצרת מועד. לכן, המטפל יתעניין מאוד במטרות שהמטופל היה רוצה להשיג בטיפול, ואפילו בסדר העדיפויות שלהן. יחד, מתכננים איך להגיע לשם וכמה זמן זה יקח. יש כמובן גם גמישות במידה והדברים מורכבים או איטיים יותר מהצפוי, אבל מטפל CBT חושב יותר בפרקי זמן של שבועות וחודשים, מאשר שנים.

מעקב והערכה: מטפלי CBT לא סומכים על יכולת השיפוט שלהם בנוגע לפתרון הבעיות של המטופל. מטפל יכול לטעות. במקום זאת, הם מודדים את השינוי מנקודת המבט של המטופל. המטפל יכול לבקש מהמטופל למלא דפי מעקב או שאלונים בזמן הטיפול, כדי שניתן יהיה לעקוב אחר ההתקדמות. ואם אין התקדמות? המטפל לא יאשים את המטופל בזה. המטפל יהיה אחראי להעריך מחדש את המצב ולשנות את מה שנעשה בטיפול כדי להחזיר את התהליך למסלול.

כישורים פרקטיים: טיפול CBT מכוון ללמד את המטופל להתייחס באופן שונה למחשבות, רגשות, תחושות גופניות והתנהגות שלו, כדי לצמצם את האפשרות שאלו ישפיעו על חייו באופן שלילי. טכניקה אחת יכולה להיות זיהוי של מחשבות שליליות ואתגור שלהן (challange) על ידי זיהוי של הקטסטרופה המוגזמת בהן והחלפתן במחשבות חלופיות מועילות ומציאותיות יותר.

משימות בין הפגישות: מטופלים לא מגיעים לטיפול רק כדי להרגיש טוב בשעה שהם בפגישה בקליניקה. הם באים כדי לשפר את חייהם שמחוץ לטיפול. מסיבה זו, מטפלים מעודדים מטופלים ליישם את הכישורים החדשים שלהם בין הפגישות ולדווח בחזרה איך זה הלך. זה המקום שבו מרבית העבודה הקשה, הלמידה והשינוי מתרחשים בטיפול CBT.

התמקדות בכאן ועכשיו: טיפול CBT מכיר בתפקיד שחוויות מהעבר משחקות בעיצוב של מי שאנחנו, ויחד עם זאת, הוא מכיר בכך שלא ניתן לעשות הרבה כדי לשנות את מה שכבר התרחש. במקום זאת, CBT מתמקד על זיהוי של מה שנשאר מחוויות העבר האלו בצורה של אמונות יסוד שלנו לגבי עצמנו, אחרים והעולם, ואיך האמונות האלו משפיעות על החוויות בהווה. שינוי ועבודה על אמונות היסוד האלו יכול לשנות את התגובות הרגשיות שלנו לזיכרונות של חוויות שליליות מוקדמות, ולשנות את האופן שבו אנחנו מגיבים לאתגרים בהווה ובעתיד.

התהליך הטיפולי הוא מאתגר ודורש אומץ. התפקיד של מטפל קוגניטיבי התנהגותי הוא להנחות, לתמוך ולעודד היכן שזה נחוץ. מטרה רוחבית יותר של טיפול CBT היא להעצים את יכולת ההתמודדות של המטופל – את האמון שלו ביכולת האישית שלו להתמודד עם הקשיים שלו בעצמו.

אם מטפל CBT עשה את עבדותו כמצופה, המטופל צריך לסיים את הטיפול בידיעה שהוא עצמו אחראי להטבה שהוא השיג בטיפול, ושהוא יכול להמשיך ולהרחיב את הרווחים האלה בעתיד.